Manager le soin relationnel, compte rendu de la journée avec Louis Ploton

Le vendredi 23 septembre 2016 Louis Ploton, professeur émérite en gérontologie, auteur de nombreux ouvrages de références, animait une journée sur le soin relationnel animé par votre serviteur, à l’institut Meslay (85). Un grand merci à Dominique Travo Karine, infirmier Référent coordinateur aux « parentèles de mérignac » centre alzheimer du groupe Almage qui propose aux lecteurs du blog un compte rendu de cette journée d’échanges, que vous pouvez retrouver ici, dont nous vous proposons quelques extraits (en gras).

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De la nécessité de reconnaitre le soin relationnel au cœur des pratiques soignantes

 Afin de mettre en œuvre une dynamique de soin relationnel, le manager de l’équipe doit se rappeler que que si le relationnel semble aller de pair avec le soin, celui-ci peut être mis à mal par une réalité qui prend mal en compte (par ce que peut mesurable objectivement) cette dimension :  

 «  Pourquoi devient-on soignant ?  La réponse se trouve probablement dans les idéaux construits autour de l’écoute, l’empathie, la compréhension et de la présence. Néanmoins, l’idéal est souvent malmené par la réalité, particulièrement (…) lorsqu’on oppose au soignant un rendement et une limite de temps dans les actes de la vie courante, il n’est alors pas étonnant d’ajouter une frustration à ce professionnel. De même cette frustration se trouve décuplée quand le soin relationnel devient non quantifié, non palpable, mal justifié. Pour finir, le soin relationnel n’apparaît que très rarement dans les transmissions (orales ou écrites) et il n’est donc pas valorisé.

(..)

Il est important d‘entendre et de comprendre le professionnel lorsqu’il dit :-« On veut ma peau lorsqu’on me demande de faire une toilette en 10 minutes ! ». C’est en quelque sorte, reconnaître les contraintes temps-réalités et les angoisses exprimées. Il faut s’interroger sur le temps et se demander si : « Prendre son temps, n’est-ce pas aussi ne pas en perdre ? ». Il convient de le faire en toute simplicité et toute humilité. »

(…)

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Le soin relationnel : une « stratégie d’accompagnement pensée et portée par l’équipe entière ».

Pour Louis Ploton il existe des moyens, des « leviers thérapeutiques universels », des besoins, des « choix éthiques » qui concourent à créer les conditions nécessaires à ce que le professionnel engage une relation de soin empathique et bienveillante pour la personne aidée. Plus largement encore, cette relation de soin pourrait être envisagée comme une « stratégie d’accompagnement pensée et portée par l’équipe entière ».

Les principes généraux

De nombreuses personnes âgées, du fait de leurs parcours de vie, mais aussi du sentiment de déclassement que peuvent ressentir les personnes en vieillissant, peuvent souffrir du sentiment de ne plus compter pour l’autre, le soin relationnel a donc pour objectif de permettre aux professionnels de signifier à l’autre qu’il n’est pas qu’un objet de soin mais une personne qui de l’importance pour et par ce qu’elle est :

« (…) quel que soit l’âge il y a un besoin fondamental et universel sur lequel le soignant peut s’appuyer : c’est  le besoin de compter pour quelqu’un en se sentant  investi et apprécié par l’autre.  Par ce biais, il existe deux leviers thérapeutiques universels qui se trouvent être :

  • L’investissement qui est la clé du soin relationnel : s’intéresser (vraiment) à l’autre, lui redonner par ce biais un meilleur niveau d’estime de soi

  • La protection de l’estime de soi (celle du professionnel et celle du résident)

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Le soin relationnel, passe donc par une équipe motivée, qui comprenne le sens et la nécessité de la relation à l’autre, mais aussi qui adhère totalement à l’idée que la relation est un levier thérapeutique essentiel. Cette relation passe bien évidement par une organisation qui permette la communication entre professionnels  :

«  rien ne peut se développer sans qu’il n’existe un échange verbal (aussi entre professionnels). Cette communication va permettre de comprendre dans quel esprit et pourquoi agir mais en plus et surtout d’adhérer. Par les échanges verbaux on élimine les gros risques de malentendus et de perte de sens que l’on trouve souvent dans l’écrit. Dans cette optique, il est important pour le professionnel une fois le rôle compris de se l’approprier, de l’investir, de disposer d’une marge de manœuvre et de travailler dans le même esprit. Attention aux tentations de « dominations ». Exercer un pouvoir sur l’autre et le manipuler comme avec un pion est plutôt courant dans ce métier. Enfin, il est primordial que l’on soit convaincu de ce que l’on fait, car on ne peut pas porter un message dont on n’est pas soi-même convaincu.

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Les choix éthiques

 Pour Louis Ploton, la négation de la réalité psychique de l’autre représente une vraie forme de brutalité ainsi «  face à une personne âgée qui clame que sa mère a besoin d’elle, il est inutile de la ramener à l’âge de leurs parents morts. »

 « Il est important de renoncer à la stimulation car elle n’a qu’un effet sur le plan comportemental en ce sens qu’elle se limite qu’à « aiguillonner » :

  • Elle persécute (adhésion du type fuite dans la guérison)

  • Les progrès qu’elles pourraient obtenir:

    • reflètent la volonté de l’intervenant (or, est-il légitime de vouloir à la place d’autrui?)

    • cultivent la soumission (raison pour laquelle elle est anti-éthique)

Il est nécessaire de miser sur la motivation(de la personne âgée):

  • Elle s’appuie sur des ressorts affectifs (l’adhésion profonde)

  • Elle développe des facultés potentielles insoupçonnables,

  • Le progrès part du sujet (développement de l’autonomie)

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Prendre en compte les émotions de l’autre

Prendre en compte la réalité psychique de l’autre c’est travailler en équipe à «  (…).mettre du sens, mettre des mots sur des ressentis, faire un travail d’associations d’idées » ces leviers pouvant  « amener le soignant à utiliser ses émotions avec son intelligence afin d’aller vers ce que Louis Ploton nomme la bientraitance.

(…) C’est précisément là avec ses émotions, qu’il faille travailler et particulièrement avec l’appareil affectif ou se côtoient les lieux des émotions positives / négatives, plaisir / déplaisir / colère, joie / tristesse / dépression, lieu de la motivation / démotivation / apathie, lieu des besoins fondamentaux: d’attachement (avec aussi la composante affective du deuil), d’estime de soi (sentiment de compter, d’être important pour autrui), d’aimer et d’être aimé, de l’appétence spirituelle (à envisager selon les ressentis), notion d’intelligence (adaptation pertinente) et de mémoire affectives.

La dynamique de changement

Il apparaît donc nécessaire d’aider les professionnels à penser leur travail, à élaborer les situations rencontrées, à construire des espaces psychiques qui leur permettent d’appréhender la dimension cachée de leur travail :

 « Le travail psychique des intervenants favorise la modification de leur représentation de ce qui se passe. Souvent dans les événements, des décisions immédiates à prendre ou des réactions ce n’est pas tant ce que l’on a fait ou que l’on fera qui compte, c’est ce que l’on pense d’une situation qui compte le plus. Louis Ploton prend en référence Paul Watzlawick dans son livre une logique de communication quand il explique que : -«  tout changement de regard est porteur de réaménagement relationnel. En changeant mon regard (inconsciemment ou pas) je vais changer mon comportement. Cela va induire pour l’autre l’obligation de changer aussi de comportement ». »

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La nécessité de la clinique

 Au-delà de la nécessaire communication entre professionnels, le recul clinique apparaît particulièrement nécessaire : la personne chargée de l’encadrement des équipes doit ainsi particulièrement veiller à ce que les choix des professionnels soient éclairées par une réflexion qui permette de prendre en considération la complexité de l’autre, au-delà de ce  qu’il peut dire, au-delà de la « vérité » de son discours : où la vérité de la personne, porté par un discours parfois en contradiction avec la réalité, est plus importante que la vérité des faits.

« Il est donc non seulement «  important de s’attacher à connaître l’histoire des gens » mais aussi particulièrement celle qu’ils ont envie de nous raconter (qu’importe si on sait que c’est un mythe !). De même qu’il faille pour un résident nouvellement entrant d’arriver avec sa meilleure image possible. A ce titre, Louis Ploton nous donne une anecdote qui prend tout son sens. Un résident nouvellement arrivé s’est ouvert auprès d’une soignante de son goût prononcé pour la gente féminine. Ce qui lui a valu une mise au banc totale de la part de tous les soignants qui pensaient avoir à gérer un « pervers ». Son séjour a été très compromis et il a fallu un temps infini avant que les soignants ne prennent conscience que ce n’était pas un pervers. Autre exemple et tout aussi significatif de cette résidente citée en exemple pour être une formidable grand-mère et modèle pour ses petites-filles. Mais qui se révèle aussi être une mère abominable et qui tabassait ses enfants. Louis Ploton de rappeler que même les fables sont supportables car elles ont l’avantage d’être structurantes et particulièrement pour celles et ceux qui les racontent. »

Ce travail clinique doit permettre aux professionnels « de s’interroger, faire des hypothèses (qui ne sont pas des vérités) sur les demandes implicites ou explicites » des personnes et de reconnaître leur singularité  qui, si elles peuvent employer les mêmes expressions qu’un autre résident, reste unique et singulière dans son ressenti , son vécu et ses besoins.

Enfin , cette clinique apparait d’autant plus indispensable que bien souvent les demandes ou propos apparemment contradictoires sont souvent « inductrices de conflits ».

(…)

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La référence : le projet institutionnel – le projet du service (institution au sens large)

Un principe directeur doit guider la décision : Au nom de quoi je prends cette décision ? A quoi on sert ? Comment on s’y prend ?  C’est la raison pour laquelle, le projet institutionnel doit être à jour et revu très régulièrement. Il devra comprendre les théories de références, les modes et les principes d’actions. Il ne faut surtout pas perdre de vue que l’on va aider les gens qui souffrent à vivre la dernière tranche de leur vie la plus confortable possible

Là encore, l’importance est rappelée par Louis Ploton sur la nécessité de disposer d’un projet institutionnel qui est régulièrement mis à jour, portant notamment sur:

  • Les principes d’action, les connaissances partagées et les théories de référence;

  • Les temps et modalités d’analyse clinique: même dans l’après-coup, s’il y a eu urgence, sans reproches si quelqu’un a fait comme il a pu et les moyens dont il disposait.

  • Les modalités de prise de décision: qui en dernier ressort décide de quoi après avoir entendu tous ceux qui le souhaitent?

Sachant qu’un projet gagne à être réfléchi avec ceux qui l’appliqueront. S’agissant de la décision, Louis Ploton insiste sur le fait que : -« Quelle que soit la décision prise, il faut qu’elle le soit dans des formes qui garantissent une réflexion suffisante ».

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Le travail interstitiel

Face au deuil d’un résident, les institutions ont généralement conscience de la nécessité « de verbaliser la disparition de celles et ceux qui constituent notre environnement.  » trop souvent, ce travail de verbalisation se fait « dans des espaces spontanés et qui bien qu’efficaces et fructueux demeurent trop informels et sans doute insuffisants car pas assez collectifs (en référence au travail de  René Roussillon sur le « travail interstitiel ». Il est bon d’engager un rituel de deuil en mettant en place un cahier et qu’en réunion l’équipe refasse l’histoire de la personne disparue,a fin d’y évoquer  ce qui a été vécu avec la personne décédée et de ce qu’elle a amené au sein de l’institution.

Il n’est pas rare d’entendre des résidents dire :-« mais vous savez ici, on n’est que des numéros. Est-ce que vraiment on compte dans la structure ?  Quand je serai parti, je serai remplacé et je n’aurais fait que passer».

Comment signifier aux personnes que ce qu’elles apportent à la structure est unique ?  Comment le symboliser ? Peut-être,  dans le fait de faire prendre conscience de ce que l’autre a fait grandir en nous. Ce travail de mémoire, nécessite une vigilance : les personnes qui narcissisent les professionnels (ceux avec qui il existe un lien affectif fort) sont ceux pour qui les équipes vont spontanément  réaliser ce travail de mémoire, au risque de négliger  ceux qui auraient eu moins de visibilité ou moins de lien affectif dans la structure. Cela pourrait vouloir dire qu’il faille se souvenir des uns mais pas des autres ou plus symboliquement qu’il pourrait exister des bons résidents et des mauvais résidents.

Conclusion :

 Au final, une journée placée sous le signe de l’ouverture à des perspectives inconnues ou méconnues et qui sont des préalables à la construction d’une démarche de soins relationnels. Louis Ploton nous donne des « ingrédients » au gré des situations, il distille des messages face aux histoires vécues et ils restent des outils efficaces et très parlants des problèmes rencontrés. Le fond de son message est éminemment plus structurel et structuré parce que le soin relationnel c’est d’abord d’offrir aux personnes âgées un soutien psycho affectif. En cela, le soin relationnel doit être une démarche portée dans un cadre institutionnel, comprise et voulue par l’équipe.

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Quelques pensées glanées au fil de la journée

 De nombreux exemples  ont été donnés et étayés par des cas rapportés et notamment :

  • Le résident qui sonne sans fin et qui est toujours en demande (que l’on qualifie d’usant). Il faut y voir une angoisse d’abandon car tellement perdu dans cet environnement qu’il faille qu’il puisse s’appuyer en permanence sur quelqu’un. Au lieu de ça, les soignants qui sont usés, débranchent la sonnette ou ne répondent pas. Ce qui majore d’autant son angoisse et accentuer sa demande.

  • L’ordre de toilettes est organisé pour une grande majorité dans un ordre arbitraire et qui ne respecte pas les besoins des résidents. Il est rarement organisé en fonction des besoins de chacun. Celle ou celui qui en a le plus besoin se trouve presque toujours celui qui sera fait en dernier. On entretien donc, le système de l’angoisse pour elle mais aussi pour tous les autres résidents car ils savent que si à leur tour un jour ils sont mal, ils ne pourront pas compter sur les soignants. Yves Clercq rappelle que c’est souvent ce que rapportent les équipes. Elles estiment comme un caprice (qui au passage est un mode de désespoir) celui qui veut être fait en premier. Elles décideront donc, de le faire en dernier car elles ne vont pas se rendre « prisonnières» de lui.

  • La peur d’être un objet. Parce que certains ont le sentiment d’être un objet. Dans ces cas précis, proposez et laissez faire ses choix (lui donner le sentiment qu’il est encore « maître » de quelque chose).

  • Le résident « crieur » car au fond il a besoin de se sentir exister.

  • Les « éternels  victimes » et qui ne sont pas les victimes que l’on pense.

  • Le résident qui déambule et dont on peut considérer que c’est une forme de concentration, de besoin de s’isoler. Malicieusement, Louis Ploton nous rappelle que :-«  si ce n’est pas le cas, ça peut lui redonner un sens ».

  • Le sentiment d’inutilité ou de dévalorisation qui s’exprime sous toutes sortes de formes : retrait, provocation, agressivité…

  • Celles et ceux qui disent :-« je ne sers à rien, regardez ce que je suis devenu ? » Louis Ploton dit d’eux qu’ils sont rarement dépressifs et qu’il faut y voir une forme de démotivation. A ceux-là particulièrement, il est important de leur redonner un coup de sur-moi car ils ont encore des obligations et des devoirs envers leur famille et l’image qu’ils renvoient. Ils vont servir de modèle, de référence à leur famille sur le vieillissement.

  • Les obsessionnels qui font partie de ceux qui veulent tout contrôler. Ils gardent ainsi la maîtrise mais aussi la mise à distance de l’autre.

  • Parfois dans le cas des mises à distance qui peuvent aller jusqu’à des phénomènes dits « d’attaques à la pensée » qui font perdre au soignant sa pleine efficacité intellectuelle. C’est pour cette raison qu’il est important de tenir les réunions dans un lieu séparé et calme et de ne pas être dérangé sans cesse par des résidents.

 

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