Projet de soin

Dans cette page

– une réflexion de votre serviteur sur le projet de soin, publiée dans le journal du médecin coordinateur N° 61 de mars/avril 2015

– une réflexion proposant de clarifier le rôle de l’iderco et du médecin coordinateur dans l’optique du projet de soin…

Le projet de soins: corollaire indispensable du projet médical

Le projet de soins, à distinguer du projet général de soin ou projet médical, est trop souvent perçu comme un document formel peu représentatif de la réalité. Retour sur son contenu et sur sa portée, en parallèle du projet médical (de l’institution).

Trop souvent, lorsqu’il existe, le projet de soin est perçu comme un document formel dormant au fond d’un placard, une compilation de protocoles et de procédures qui ne permet pas aux soignants de trouver l’appui qui donnerait du sens à leur pratique. Dans ce contexte, les choix d’organisation des services, des horaires des professionnels, des outils ou des procédures ne reflètent pas les valeurs et la conception du soin portées par les professionnels. Ce qui peut contribuer au dysfonctionnement d’un service et au mal-être des professionnels.

Avec le projet de soin, l’infirmier coordinateur (Idec), en tant que « personne ressource pour le personnel soignant », en collaboration étroite avec le médecin coordinateur, dispose d’un véritable outil managérial. Loin d’être un écrit théorique, le projet de soin est non seulement le fruit d’une réflexion au long cours sur le sens du soin. Il représente aussi un outil de cohésion au service de la bientraitance des personnes âgées.

Surmonter la tension naturelle entre lieu de vie et lieu de soin

Si ces dernières années le soin à pris une place importante dans nos institutions au point d’y devenir incontournable, il semble pourtant que de nombreuses structures gérontologiques aient du mal à se positionner quant à la place et au rôle des soignants dans le projet de vie des personnes. Face à l’accroissement des prises en charges thérapeutiques, des dépendances, des pathologies et des situations complexes, de nombreux décideurs s’inquiètent : comment rester un lieu de vie tout en assurant les soins médicaux nécessaires ?

 Les débats sur la dénomination des structures gérontologiques témoignent de cette inquiétude de voir nos maisons de retraite transformées en mini hôpitaux où la médecine prendrait une place toujours plus importante, menacerait le projet social de l’établissement. Cette méfiance vis-à-vis de la médicalisation des institutions témoigne sans doute de la tension naturelle entre projet médical et projet de vie sociale : les ehpad sont-ils des lieux de vie ou des lieux de soins? Quelle place laisser aux soignants et à la médecine ?

Si la réflexion sur les évolutions des publics et leur impact sur les établissements est légitime, cette méfiance témoigne d’une réelle difficulté à penser le soin auprès des personnes âgées, qui n’est pas nouvelle. Si les décideurs ont  parfois du mal à envisager sereinement l’institution  gérontologique comme étant aussi un lieu de soin, c’est que la vieillesse nous confronte aux impensés de notre époque : à notre vulnérabilité, à la question du vieillissement et de notre finitude.

L’opposition lieux de vie / lieux de soin témoigne de cette pathologisation progressive de la vieillesse qui n’est pas le seul fait de la médecine. En transformant la vieillesse en maladie, notre époque s’exonère peut-être ainsi de penser le vieillissement comme un processus normal, la vieillesse comme l’aboutissement de la vie.

Cette difficulté à penser la vieillesse et la question du soin, a des conséquences concrètes au sein de nos institutions. Le soin, s’il est jugé comme un élément incontournable de la vie institutionnelle, est insuffisamment pensé. Les espaces de vie, les choix d’organisation, les horaires des professionnels ne sont pas toujours définis en fonction de la conception du soin des professionnels et des besoins réels des personnes, mais par des considérations d’efficience plus ou moins pertinentes. Les fiches de postes ne sont pas toujours raisonnées autour des missions des professionnels mais autour des tâches à accomplir. Ce qui peut contribuer à un sentiment de mal-être et à l’augmentation des risques psycho-sociaux.

 Donner du sens au soin

 S’il est légitime de s’interroger sur la place du soin au sein d’établissements qui sont avant tout des lieux de vie, il est sans doute absurde d’opposer ces deux aspects. La  question n’est pas tant de limiter la place de la médecine dans nos institutions que de développer une vision collective sur le sens du soin auprès des personnes âgées.

Face à l’accroissement de la charge de travail des professionnels, des réductions de dépenses, de l’inflation normative et évaluative, tout donne à penser que le législateur et les financeurs tendent à envisager le soin accordé aux personnes comme une succession d’actes techniques et médicaux soumis à des procédures et à des protocoles immuables.

Dans ce contexte, où la  procédure leur paraît parfois plus importante que sa finalité, les professionnels peuvent être amenés à perdre le sens de leur travail, à se vivre comme de simples exécutants, « des pions dans un système ».

Parce que les Ehpad sont avant tout des lieux de vie, il est indispensable que le travail des professionnels soit porté par un projet de soin digne de ce nom. Le projet reflète une démarche globale et régulière de réflexion sur le soin, ainsi que la vision et les valeurs de l’établissement.

 S’accorder sur une vision commune du soin

Pour le Dr Pierre Guillet, médecin généraliste, membre de l’HAS et chroniqueur, « soigner des vieux n’a de sens que si l’on ne soigne pas que des vieux », « soigner le corps des vieux est plus un média qu’un but ». Avant d’être un acte médical au service de la guérison, le soin des personnes âgées est une posture d’accompagnement global où le geste professionnel est au service du bien-être de la personne. À cet effet, l’infirmier coordonnateur n’est pas seulement là pour veiller à ce que les procédures soient respectées et que l’organisation fonctionne malgré les aléas du quotidien. Il a aussi un rôle essentiel dans le management de l’équipe.

Dans un contexte législatif qui affirme avec force la place de l’usager et l’individualisation de son accompagnement, elle est aussi garante de la place du résident dans l’institution.

Tout en veillant à la qualité de l’accompagnement médical, elle veille à ce que cet accompagnement ne prenne pas le pas sur la qualité de vie de la personne et organise les actions qui permettent aux professionnels du soin de prendre en compte la personne dans sa globalité.

 Plus qu’un écrit, un outil managérial

Le projet de soin c’est la rencontre des valeurs et des conceptions de l’accompagnement au sein de l’institution avec la réalité des besoins médicaux des personnes accueillies. C’est le trait d’union qui permet de réunir de manière cohérente deux aspects apparemment antinomiques au sein de l’institution : l’espace de vie et l’espace médical.

Le projet de soin fait partie intégrante du projet d’établissement. Il présente, réunis dans un écrit, les valeurs soignantes du personnel paramédical et le cadre de référence qui donne sens aux pratiques. Il garantit la qualité et la cohérence de l’accompagnement. Plus qu’un simple écrit, il doit donner sens  au travail des professionnels en définissant les valeurs qui les animent dans le soin. En considérant le projet de soin comme un outil managérial, c’est-à-dire comme le fruit d’une réflexion collective permanente sur le sens du soin et la manière d’y arriver, l’infirmier coordonnateur favorise un climat qui permet le travail en commun. En travaillant à un cadre de référence commun qui évite de se replier sur sa propre subjectivité, l’Idec peut faire du projet de soin un outil permettant de prévenir les conflits entre professionnels.

En aidant les professionnels à donner du sens à leur travail, en reconnaissant et valorisant les professionnels, en prenant en compte leurs préoccupations, l’Idec peut alors favoriser l’implication de chacun. Le projet de soin détermine la façon dont les professionnels de santé envisagent de « prendre soin ». Il est alors un outil qui leur permet de différencier le « faire des soins » du « prendre soin ».

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Idec Medec, même combat ?.

Le décret de 99, évoque peu le rôle l’idec , par contre il précise le rôle du médecin co  qu’il décrit comme l’acteur de l’élaboration et de la mise en œuvre du projet de soin.  Toutefois, Le manque de clarté sur la définition du projet de soin et sur le rôle des idec et des médecins co,  a pu créer des  zones de chevauchement et de tension. . 

Le décret  de 2011 relatif au médecin co a permis de clarifier les choses , il définit entre autre le rôle du médecin coordinateur comme celui qui « élabore, avec le concours de l’équipe soignante, le projet général de soins, s’intégrant dans le projet d’établissement, et coordonne et évalue sa mise en œuvre ».

Si le décret de 2011 parle de « projet général de soin » et non pas « projet de soin », c’est qu’il lève une ambiguïté source de confusion. Dans les documents officiels, le projet général de soin, fait généralement référence au projet médical d’une institution qui est à distinguer du projet de soins (infirmiers). Le projet médical étant la traduction du projet institutionnel, en termes de satisfaction des besoins de santé des personnes accueillies au sein de l’ehpad, le projet de soin étant  la traduction du projet institutionnel en termes de  soins infirmiers auprès des personnes accueillies au sein de la structure.

« le projet de soins est l’un des socles constitutifs du projet d’établissement au même titre que le projet médical et le projet social. Le projet de soin infirmiers, de rééducation et médicotechnique  est un outil de formalisation des orientations et objectifs de soins(…) »ARHIF guide d’élaboration du projet de soins infirmiers.

« il précise les objectifs de soins en regard des orientations médicales et de la politique d’établissement » I. St Honoré le projet de soin: outil de management